醫生通過對患者或相關人員的系統詢問,了解疾病的發生、發展過程,這就是問診。以助于臨床醫師對疾病作出初步判斷的診斷方法。問診是病史采集的主要手段,病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有著極大的影響。
問診的內容包括:一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻史、生育史和家族史。
一、主訴
主訴為病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征,也就是本次就診最主要的原因。記錄應包括疾病部位、病變性質和自發病至就診的持續時間,確切的主訴??勺鳛槟诚到y疾患的診斷向導。
二、現病史
現病史是病史中的主體部分,它記述病人從發病到就診時疾病發生、發展、變化和診療過程。
記述現病史可按以下的程序和內容詢問:
(一)起病的情況與患病的時間
每種疾病的起病或發作都有各自的特點,詳細記錄起病的情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用?;疾r間是指起病到就診或入院的時間。
(二)主要癥狀的特點
包括主要癥狀出現的部位性質、持續時間、程度和緩解或加劇的因素。
(三)病因與誘因
(四)病情的發展與演變
包括患病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現。
(五)伴隨癥狀
在主要癥狀的基礎上同時出現一系列的其他癥狀,這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據或提示出現了并發癥。
(六)診療經過
了解已經采用過什么診斷措施及其結果,曾作過何種治療及所用藥物名稱、劑量和療效。
(七)病程中的一般情況
如患病后的精神、體力睡眠、食欲、體重、大小便等。
三、既往史
既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病(包括各種傳染病)、外傷、手術、預防注射、過敏,特別是與現病有密切關系的疾病。
四、個人史
(一)社會經歷
患者出生地、居住地和居留時間,尤其是疫源地和地方病流行區的居住史
(二)職業及工作條件
包括工種、勞動環境與工業毒物及放射性物質的接觸情況及時間。
(三)習慣與嗜好
起居與飲食習慣,煙酒嗜好及程度,有無嗜好毒品、麻醉藥品。
(四)冶游史
有無不潔性交經歷,是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等性病史
(五)家族史
詢問患者雙親、兄弟姐妹以及子女的健康情況,特別要詢問是否有與患者同樣的疾病、有無染色體遺傳或基因遺傳性疾病。如血友病、白化病、遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、家族性甲狀腺功能減低癥、高血壓病、糖尿病、精神病等。對已死亡的親屬要問明死亡原因及死亡年齡。某些遺傳性疾病還涉及父母雙方親屬,也需問明。若在幾個成員或幾代人中有同樣疾病發生,應繪出家系圖顯示詳細情況。
五、癥狀、體征的概念
癥狀是病人主觀感到的異常感覺或不適感覺,是促使病人就醫的主要原因,如頭痛、腹瀉、咳嗽,為診斷提供重要方向和線索。體征是經過醫生檢查或病人自己發現的軀體上出現的異?,F象,如黃疸、肝脾腫大、心臟雜音,對臨床診斷的形成起著重要的作用。
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